N-стадирование
Статус регионарных лимфатических узлов (ЛУ) определяет выбор неоадъювантного лечения и объём хирургического вмешательства при раке прямой кишки. Метастатически изменённые ЛУ, расположенные вблизи мезоректальной фасции (МРФ), повышают риск местного рецидива даже при R0-резекции. При опухолях среднего и нижнеампулярного отделов лимфогенное распространение часто затрагивает латеральные тазовые узлы, что определяет необходимость латеральной лимфодиссекции и влияет на объём облучения при ХЛТ.
Анатомическое разделение лимфоузлов на регионарные и нерегионарные группы основано на особенностях кровоснабжения прямой кишки. Эта классификация определяет планирование неоадъювантного лечения, объём облучения при ЛТ и необходимость дополнения стандартной ТМЭ латеральной лимфодиссекцией.
Использование только размерного критерия значительно снижает диагностическую точность - до 30% метастазов выявляются в узлах менее 5 мм [6]. Морфологические критерии (форма, структура, контуры) повышают диагностическую точность методов.
Точная оценка N-статуса определяет необходимость адъювантной химиотерапии и существенно влияет на прогноз - 5-летняя выживаемость снижается с 74% при N0 до 34% при N2b [17].
Общие принципы лучевой диагностики
N-категория в классификации TNM отражает количество пораженных лимфатических узлов [4]. N0 означает отсутствие метастазов в регионарных ЛУ, N1 - метастазы в 1-3 регионарных ЛУ, N2 - метастазы в ≥4 регионарных ЛУ. Отдельно выделяют категорию N1c при наличии опухолевых депозитов в жировой клетчатке без признаков лимфоидной ткани, сосудов и нервов (isolated tumor deposits).
Анатомически регионарными лимфатическими узлами при РПК являются мезоректальные узлы, которые вовлекаются наиболее часто, нижние брыжеечные узлы дистальнее отхождения левой ободочной артерии, эпи- и параколические узлы при локализации опухоли на границе с сигмовидной кишкой. При опухолях нижнеампулярного отдела в процесс вовлекаются внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы, а при расположении опухоли ниже зубчатой линии – паховые лимфоузлы.
ЛУ боковой стенки таза (наружные подвздошные, общие подвздошные, паховые и парааортальные) считаются нерегионарными, и их поражение расценивается как отдалённые метастазы (M1) [21]
МРТ
Высокоразрешающие МРТ-последовательности (ВР-МРТ) позволяют визуализировать лимфатические узлы и оценить их состояние на основе размерных и морфологических критериев. МРТ в оценке статуса ЛУ демонстрирует чувствительность 77%, специфичность 71%.
Размерный критерий ≥10 мм по короткой оси приводит к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Гибридная система оценки повышает точность диагностики за счет комплексного анализа размеров ЛУ и морфологических критериев: формы, контуров, структуры узла, включая прерывистость контура или отсутствие артефакта химического сдвига на Т2-ВИ. Узлы размером менее 5 мм не имеют надёжных критериев оценки.
ДВИ обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью - одинаково визуализирует как неспецифически гиперплазированные, так и метастатически поражённые ЛУ, что затрудняет их дифференциацию. ДВИ с высоким b-фактором (800-1000) повышает выявляемость узлов размером 3-5 мм с 68% до 84% [16].
Европейское сообщество гастроэнтерологической и абдоминальной радиологии (ESGAR) в 2016 г. разработало алгоритм комплексной оценки ЛУ.
Согласно этой системе, ЛУ считаются метастатически поражёнными в следующих случаях:
- при диаметре по короткой оси ≥9 мм
- при диаметре 5-8 мм в сочетании с минимум 2 дополнительными морфологическими критериями
- при диаметре <5 мм в сочетании со всеми 3 дополнительными морфологическими критериями.
Морфологические критерии, вызывающие подозрение на злокачественное поражение ЛУ, включают округлую форму в отличие от овальной у реактивных узлов, неровные или нечёткие контуры, гетерогенную структуру с внутренними перегородками, некрозом и неравномерным сигналом.
Отдельные ситуации
При муцинозных опухолях все гиперинтенсивные на Т2-ВИ узлы считаются подозрительными на метастазы, независимо от размера. Опухолевые депозиты (N1c) в мезоректальной клетчатке без лимфоидной ткани следует указывать отдельно. Эти структуры часто связаны с EMVI и имеют характерный вид - отсутствие капсулы, неравномерный контур, связь с сосудом.
Оценка в динамике
Неоадъювантная ХЛТ приводит к уменьшению лимфатических узлов, особенно реактивных. Даже при полном клиническом ответе опухоли в некоторых ЛУ могут сохраняться жизнеспособные опухолевые клетки. При рестадировании после ХЛТ следует сохранять настороженность при узлах ≥5 мм, особенно в сочетании с патологической морфологией. В заключении необходимо указывать локализацию подозрительных ЛУ и их размеры.
Метастатические узлы демонстрируют гетерогенный сигнал на Т2-ВИ в 75% случаев и ограничение диффузии с ИКД менее 1,0×10⁻³ мм²/с [8]. Муцинозные метастазы показывают гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, имитируя кистозные образования. Экстракапсулярное распространение проявляется нечеткостью контуров узла и тяжистостью окружающей клетчатки с точностью выявления 88% [12].
КТ
КТ демонстрирует вариабельную эффективность в выявлении метастазов в лимфоузлах с чувствительностью 22-78% и специфичностью 45-96% [24].
При КТ метастатическое поражение лимфоузлов определяется размером более 5 мм по короткой оси для мезоректальных лимфоузлов и более 8 мм для тазовых лимфоузлов [6]. Нечеткие контуры и неправильная форма повышают вероятность метастазов до 85% [13]. Неоднородная структура с центральным некрозом указывает на метастатическое поражение с специфичностью 97% [14]. Слияние лимфоузлов в конгломераты и наличие кальцинатов также свидетельствуют о злокачественном процессе [5].
Размерный критерий имеет ограниченную диагностическую эффективность - до 15% лимфоузлов размером менее 5 мм могут содержать метастазы [3]. Общая точность КТ в N-стадировании составляет 57-85% [24]. Многоплоскостные реформации (MPR) повышают точность N-стадирования с 70,7% до 84,8% [20].
КТ-исследование следует проводить с внутривенным контрастированием для лучшей визуализации лимфоузлов. Двухэнергетическая КТ улучшает дифференциацию между доброкачественными и злокачественными лимфоузлами на основе количественных параметров: йодной концентрации, двухэнергетического индекса и эффективного Z-значения [2]. Рекомендуется тщательная оценка паракишечной клетчатки на протяжении всей зоны исследования [11].
Ложноположительные результаты обусловлены реактивным воспалением, которое может приводить к увеличению неметастатических лимфоузлов, а также реактивной гиперплазией [25].
Ложноотрицательные результаты возникают при метастазах в лимфоузлах малого размера (менее 5 мм), низком пространственном разрешении КТ, трудностях различения мелких сосудов и лимфоузлов, схожести денситометрических характеристик с окружающей клетчаткой, наличии муцинозного компонента в метастазе [20].
Компьютеризированный количественный анализ с оценкой неоднородности и нерегулярности границы лимфоузла позволяет повысить точность N-стадирования. Эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной аспирационной биопсией (EUS-FNA) демонстрирует наивысшую точность в определении статуса лимфоузлов - 92% против 85% для EUS и 68% для КТ [22].