Стадирование рака прямой кишки
Стадирование рака прямой кишки является важнейшим этапом диагностики, определяющим тактику лечения. Точное стадирование влияет на стратификацию пациентов, выбор объёма операции и показания к неоадъювантной терапии.
На момент первичной диагностики пациенты могут иметь как локализованные формы заболевания, так и отдалённые метастазы, что кардинально изменяет лечебный подход – от малоинвазивных и сфинктеросохраняющих операций до отказа от хирургического лечения.
Анатомическая локализация опухоли определяет хирургический доступ, возможность выполнения резекций и сохранения сфинктера. Расстояние до зубчатой линии и расположение относительно переходной складки тазовой брюшины являются основными параметрами оценки. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе требуется определение инвазии в сфинктерный аппарат и m. levator ani для решения вопроса о возможности межсфинктерной резекции.
Вовлечение мезоректальной фасции, поражение лимфоузлов и наличие экстрамуральной венозной инвазии (EMVI) определяют объём лучевой терапии, а также необходимость тотальной неоадювантной терапии,расширенных вмешательств, включая латеральную лимфодиссекцию таза.
Морфологические особенности образования, например муцинозная структура или перстневидноклеточный рак, ассоциируются с потенциально худшим прогнозом в связи с большим риском метахронных метастазов и худшим ответом на химиолучевую терапию.
Стадирование и топографическая оценка определяют персонализированную тактику лечения, что снижает риск рецидива и повышает шансы на функционально щадящую хирургию или безоперационное ведение пациента.
Стадирование рака прямой кишки основано на международной классификации злокачественных новообразований TNM 8-го издания 2017 года, разработанной объединённым американским комитетом по раку (The American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Союзом международного контроля над раковыми заболеваниями (Union for International Cancer Control, UICC) (табл. 1) [1].
Классификация TNM включает три основные категории:
T (tumor) – степень инвазии первичной опухоли в стенку кишки и за её пределы,
N (nodes) – наличие и число метастатически поражённых регионарных лимфатических узлов,
M (metastasis) – наличие отдалённых метастазов.
Таблица 1. Классификация рака прямой кишки по системе TNM
|
|
|
|
|---|---|---|---|
|
|
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1 – при планировании местного иссечения Т1 рака прямой кишки проводится детальное подстадирование на основе данных ТРУЗИ. [2]
2 – для определения показаний к неоадъювантному лечению при Т3 раке прямой кишки проводится оценка глубины экстрамурального распространения опухоли с помощью МРТ.
Итоговая стадия определяется комбинацией этих параметров и обозначается буквенно-цифровым кодом (например, cT3N1M0) или интегральной стадией (I, II, III, IV), отражающей прогноз.
Стадия определяется в различные периоды лечения:
Клиническая стадия (сTNM) – устанавливается до начала лечения по результатам неинвазивных методов, включая МРТ и эндоскопию.
Инструментальная стадия (iTNM) – подтип клинической стадии, когда стадирование выполняется с помощью методов визуализации.
Патоморфологическая стадия (pTNM) – определяется после хирургического вмешательства и гистологического анализа препарата.
Посттерапевтическая стадия (yTNM) – используется после проведения химио- или лучевой терапии, включает ycTNM (клиническая после терапии) и ypTNM (патоморфологическая после терапии).
Клиническая стадия не изменяется на основании данных, полученных после начала лечения, что обеспечивает корректность клинических исследований и сопоставимость результатов терапии.